L'utilizzo della mucosa della lingua nelle stenosi dell'uretra

Introduzione

La chirurgia ricostruttiva dell'uretra ha subito in questi ultimi anni progressi tecnici e concettuali notevoli. I lembi liberi di mucosa buccale sembrano offrire ottimi risultati clinici per il trattamento delle stenosi dell'uretra [1-3]. Nel febbraio 2006 abbiamo descritto uno studio pilota sull'utilizzo della lingua nel trattamento delle stenosi dell'uretra, con buoni risultati funzionali ed estetici. [4]. Riportiamo i risultati della nostra iniziale esperienza usando la mucosa della lingua (LMG) nel trattamento delle stenosi dell'uretra anteriore nel maschio.

Materiale e Metodi

Pazienti

Da Gennaio 2001 a Dicembre 2006, 27 uomini di età compresa tra 33 e 77 anni (media 50) con stenosi dell'uretra anteriore sono stati sottoposti ad uretroplastica con LMG (monolaterale o bilaterale).
L'eziologia era iatrogena in 7 pazienti (25,9%), infiammatoria in 7 (25,9%), post-traumatica in 5 (18,5%), lichen sclerosus in 7 (25,9%) e sconosciuta in un caso (3,7%).
La stenosi coinvolgeva l'uretra bulbare in 11 (40,7%) pazienti, l'uretra bulbo-peniena in 5 (18,5%), l'uretra peniena in 8 (29,6%) e l'uretra peniena con coinvolgimento del meato uretrale in 3 ( 11,1%).
La lunghezza media della stenosi, misurata intraoperatoriamente, era di 3 cm. (range 1.5-7 cm). Tutti i pazienti erano stati precedentemente trattati mediante dilatazioni, uretrotomie endoscopiche o uretroplastiche.
Tutti i pazienti sono stati valutati preoperatoriamente tramite uroflussimetria, uretroscopia e uretrografia retrograda e minzionale.

Tecnica chirurgica

Tecnica di prelievo del graft di mucosa linguale

La tecnica di prelievo del graft di mucosa linguale è già stata da noi descritta [4]. Brevemente: la lingua viene esteriorizzata dalla bocca applicando un punto di sutura 1-0 sull'apice oppure utilizzando delle pinze di Babcock; il sito di prelievo dell'innesto è la mucosa della faccia ventro-laterale della lingua (fig. 1); il graft da prelevare può essere misurato e tracciato con una penna dermografica; si incidono i bordi del graft con un bisturi e si scolla la mucosa con forbici delicate; il graft viene poi accuratamente ripulito dal tessuto sottomucoso con le forbici (fig. 2); i margini della ferita vengono suturati facilmente con punti staccati in acido poligalattinico intrecciato 3-zero (fig. 3)

Fig. 1: sede del prelievo.

Fig. 2: preparazione della mucosa linguale per l'innesto.

Fig. 3: sutura della ferita.

Fig. 4: aspetto della lingua .

Uretroplastica

I pazienti con stenosi dell'uretra bulbare, peniena o bulbo-peniena senza coinvolgimento del meato uretrale sono stati sottoposti ad uretroplastica con utilizzo di lembo libero dorsale in unico tempo secondo la nota tecnica di Barbagli e coll. [5].
I pazienti con stenosi coinvolgenti il meato uretrale esterno sono stati sottoposti a uretrotomia sagittale ventrale e uretroplastica con utilizzo di lembo libero dorsale in unico tempo secondo la tecnica descritta da Asopa [6] (Vedi Tabelle seguenti).

Follow-up

A due settimane dall'intervento tutti i pazienti sono stati sottoposti a uretrocistografia pericatetere; dopo 3, 6 e dodici mesi hanno eseguito uroflussimetria e uretroscopia flessibile. I criteri di successo dell'intervento sono stati la corretta ripresa della minzione spontanea senza residuo postminzionale e nessun intervento strumentale successivo. La valutazione clinica ha incluso il controllo della morbilità del sito donatore con valutazione della presenza di dolore, delle eventuali difficoltà ad aprire la bocca o nel parlare, deficit sensoriali e alterazioni della salivazione.

Risultati

Risultati dell'uretroplastica

Il follow-up medio è stato 17,7 mesi (mediana: 21 mesi; range: 6-71).
L'uretrocistografia pericatetere, eseguita dopo due settimane, ha mostrato in due casi spandimento di m.d.c che si sono risolti spontaneamente con mantenimento del catetere a dimora per un'altra settimana.
Tutti i pazienti sono stati valutati a tre mesi mentre 23 pz sono stati valutati a 12 mesi.
A tre mesi dei 27 casi, 22 (81,5%) hanno avuto buon esito mentre 5 (18,5%) non sono guariti. Questi 5 pz hanno sviluppato una stenosi recidiva e sono stati trattati con dilatazioni coassiali fino a 20 Ch con miglioramento dei sintomi ed un picco di flusso massimo di 9,3 mL/s (range 6-12 mL/s). Le sopra riportate riassumono i risultati e le caratteristiche dei pazienti.
Nei pazienti con stenosi dell'uretra peniena e del meato il picco di flusso è migliorato da una media di 6,5 mL/s (range 4.9-10.3 mL/s) a 10,4 mL/s (range 7.9-16 mL/s. Nei pazienti con stenosi dell'uretra peniena il picco flusso è migliorato da una media di 4,3 ml/s (range 0-8.5 ml/s) a 26,4 ml/s (range 16-31 ml/s). Nei pazienti con stenosi dell'uretra bulbare il picco flusso è migliorato da una media di 5,9 ml/s (range 0-8.9 ml/s) a 31,2 ml/s (range 9.2-64 ml/s). Nei pazienti con stenosi dell'uretra bulbo-peniena il picco flusso è migliorato da una media di 7,6 ml/s (range 3.2-13 ml/s) a 17,2 ml/s (range 10.4-24.5 ml/s).
Le uretroplastiche bulbari, bulbo-peniene e peniene hanno avuto un successo rispettivamente dell'81.8, 60 e 100%. Le uretroplastiche nei pazienti con stenosi che coinvolgevano il meato uretrale hanno avuto successo solo nel 66,6% dei casi.
In tutti i casi trattati con successo la cistografia e l'uretroscopia flessibile non hanno rilevato restringimenti significativi o dilatazioni pseudoaneurismatiche (o pseudodiverticoli) dell'innesto.

Valutazione del sito donatore

La lunghezza di LMG prelevata è stata di circa 3-9 cm (media: 5,3 cm) mentre la larghezza del LMG è stata di 1,5-2 cm.
Il prelievo è stato unilaterale in 25 (92,6%) pazienti, e bilaterale in 2 (7,4%) pazienti.
I pazienti hanno riportato un lieve fastidio nei primi tre giorni postoperatori nella sede di prelievo. In tutti i pazienti era presente edema della lingua con leggera difficoltà nel parlare per circa 24 ore nei casi di prelievo unilaterale e per circa 48 ore nei casi di prelievo bilaterale.
I pazienti erano in grado di bere senza difficoltà dopo 24 ore e mangiare alimenti semisolidi dopo 48 ore. Dopo una settimana tutti potevano assumere una normale dieta.

Discussione

Le tecniche di uretroplastica continuano a migliorare ma ancora non c'è una risposta definitiva riguardo alla superiorità di un approccio rispetto ad un altro anche perché il chirurgo molte volte si deve adattare alla situazione clinica del paziente. Nel secolo scorso sono stati utilizzati una gran varietà di tessuti extragenitali per l'uretroplastica come l'uretere, la vena safena, l'appendice, cute, vescica o mucosa buccale (BMG) [7].
Recentemente, è stata usata per l'uretroplastica una matrice di collagene (sotto-mucosa del piccolo intestino del maiale) ma la sua efficacia è attualmente ancora in valutazione [8].
È opinione comune che il graft di mucosa buccale possa essere attualmente il miglior tessuto da utilizzare nei casi in cui sia necessario prelevare un lembo libero per eseguire un'uretroplastica, come riportato dai risultati clinici pubblicati [1-3].
La sede abituale di prelievo della mucosa buccale è la guancia, il labbro inferiore e più raramente il labbro superiore [7].

Il LMG per la ricostruzione dell'uretra

Recentemente abbiamo dimostrato la possibilità di prelevare la mucosa della lingua per la chirurgia ricostruttiva dell'uretra [4]. La faccia ventro-laterale della lingua permette di prelevare, senza interruzioni, porzioni di tessuto mucoso che possono raggiungere i 7-8 cm di lunghezza, in relazione alle dimensioni della lingua. Similmente alla mucosa buccale, la mucosa della lingua ha la stessa origine embriologica, ha le stesse proprietà immunologiche che le conferiscono resistenza alle infezioni, ha le stesse caratteristiche tissutali (epitelio spesso, alto contenuto di fibre elastiche, lamina propria sottile, ricca vascolarizzazione) che favoriscono l'inosculazione, l'imbibizione e la rivascolarizzazione dell'innesto [4].
Nella nostra esperienza le uretroplastiche bulbari e peniene hanno un successo che varia dall'81,8 al 100%. Tali tassi sono molto simili a quelli riportati in letteratura con la BMG con una percentuale di recidiva del 18,5% [6] mentre le uretroplastiche bulbo-peniene e le quelle coinvolgenti il meato uretrale hanno il 60 e il 66.6% di successo rispettivamente.
La lingua offre tratti di mucosa che possono arrivare fino a 5-8 cm di lunghezza, ma nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere innesti di 5 cm di lunghezza. La mucosa della lingua può quindi essere usata per stenosi relativamente brevi (fino a 5 cm di lunghezza) se si esegue un prelievo monolaterale.
La mucosa della lingua è così una nuova fonte tissutale che può essere utilizzata anche come integrazione in pazienti che presentano stenosi particolarmente lunghe e in cui la BMG non è sufficiente. Questo fa sì che si possano evitare prelievi estesi di mucosa buccale coinvolgenti anche il labbro inferiore e che espongono più frequentemente a complicanze del sito donatore.

Complicanze del sito donatore

L'utilizzo di BMG è una procedura eccellente considerata il gold standard nella chirurgia ricostruttiva dell'uretra ma non è scevra da complicanze orali a lungo termine, benché infrequenti.
Le principali complicanze a lungo termine del sito donatore più comuni sono la retrazione cicatriziale della regione periorale, alterazioni della salivazione e difficoltà di apertura della bocca [9]. Altre complicanze sono il sanguinamento [10], deformità e deviazione o retrazione del labbro.
Il versante ventro-laterale del mucosa della lingua non ha particolari caratteristiche funzionali e quasi metà del tessuto della lingua può essere sacrificato, come nel tumore della lingua, senza determinare particolari limitazioni funzionali [12]. Non abbiamo mai osservato complicanze maggiori della cavità buccale, come la retrazione cicatriziale, alterazioni della salivazione o difficoltà di apertura della bocca.
I pazienti hanno riportato solo un lieve fastidio a livello del sito donatore e difficoltà nel parlare per 1 o 2 giorni.

Terminologia

Markiewicz e coll. [9], in accordo con gli standard e la terminologia odontoiatrica, raccomanda il termine di lembo di mucosa labiale quando riferito alla mucosa alveolare del versante interno del labbro inferiore e graft di mucosa buccale alla mucosa alveolare della guancia interna. Entrambi i termini possono essere indicati con il termine graft di mucosa orale. Noi siamo in accordo con gli Autori. Comunque, secondo la nostra esperienza ed in considerazione dell'origine embriologica e delle conoscenze anatomiche, pensiamo che il termine graft di mucosa orale dovrebbe includere anche il LMG. Perciò, al fine di evitare confusione tra il versante interno del labbro inferiore e la mucosa della faccia ventro-laterale della lingua, suggeriamo la seguente terminologia.
Il termine graft di mucosa orale ("oral mucosa graft - O.M.G." come acronimo standard) dovrebbe includere tre siti donatori: il versante interno del labbro inferiore ("lip mucosa graft - L.M.G." come acronimo standard), il versante interno della guancia ("buccal mucosa graft - B.M.G." come acronimo standard) e la mucosa ventrale della lingua ("tongue mucosa graft - T.M.G." come nuovo acronimo standard). L'innesto di mucosa vescicale dovrebbe essere catalogato separatamente per evitare confusione (ad es."graft di mucosa della vescicale" con "urinary bladder mucosa graft - U.B.M.G." come acronimo standard).

Conclusioni

Sulla base della nostra esperienza, la mucosa della lingua, identica al resto della mucosa della cavità orale, è un materiale di innesto sicuro ed efficace, utile per la ricostruzione dell’uretra, potenzialmente con un rischio minore di complicanze del sito donatore. La mucosa della lingua può essere usata per stenosi brevi (meno di 5 cm) o in combinazione con la mucosa della guancia quando sono necessari innesti più lunghi.
Saranno necessari ulteriori studi per confrontare i risultati tra LMG e BMG. I nostri risultati iniziali sono incoraggianti ma è necessario proseguire con un severo lavoro e confrontare criticamente i risultati con altri materiali di innesto prima di trarre conclusioni definitive.

Bibliografia