Trattamento dell'incontinenza urinaria maschile

A cura di Alchiede Simonato

L'incontinenza è la perdita involontaria di urina attraverso l'uretra integra.

Dopo prostatectomia radicale per carcinoma prostatico l'incidenza dell'incontinenza urinaria da sforzo a 12 mesi dall'intervento, varia dal 5% al 15-20% mentre l'incontinenza dopo resezione endoscopica (transuretrale) della prostata per ipertrofia prostatica benigna è circa dell'1%.

L'incontineza urinaria post-chirurgica si può manifestare con caratteristiche diverse: associata a condizioni di sforzo (la tosse, lo starnuto, il sollevamento d'oggetti da terra o in situazioni di cambio di postura), ma alcune volte, può essere mista, associata cioè; ad urgenza (quando lo stimolo urinario improvviso non consente di arrivare fino al bagno). Nei casi più gravi la perdita d'urina è continua ed il paziente non riesce ad interrompere lo sgocciolamento.

Ogni paziente sottoposto a terapia chirurgica prostatica per via endoscopica o a cielo aperto riceve inevitabilmente, per motivi anatomici, una lesione dello sfintere uretrale prossimale che si trova a livello del collo vescicale. Di conseguenza la continenza del paziente viene affidata allo sfintere uretrale esterno che si trova a livello dell'apice prostatico.

Le cause chirurgiche che determinano l'incontinenza urinaria dopo chirurgia prostatica sono da ricondurre ad una lesione più o meno grave dello sfintere uretrale esterno. Tuttavia oltre ai problemi di tecnica chirurgica esistono fattori di rischio preoperatori dell'incontinenza come lo stadio della malattia, l'età del paziente, alcune malattie del sistema nervoso e del sistema endocrino.

Esistono diverse terapie valide per trattare l'incontinenza urinaria maschile. Queste terapie devono essere "calzate" al paziente per ottenere il miglior risultato clinico inoltre è sempre bene iniziare con le terapie mediche e riabilitative.

Terapie Riabilitative

La riabilitazione perineale è indicata dalle linee-guida dell' International Continence Society come primo approccio terapeutico per l'incontinenza urinaria a tutti i livelli e secondo alcuni Autori può raggiungere il 70 per cento di guarigione nei pazienti con incontinenza lieve. Ai nostri pazienti dopo l'intervento di prostatectomia radicale viene sempre prescritto almeno un ciclo riabilitativo.

Terapie Farmacologiche

È possibile avere dei buoni risultati con la farmacoterapia solo nell'incontinenza legata ad un'anormale attività vescicale (incontinenza da urgenza).

La duloxetina è l'unico farmaco indicato per l'incontinenza urinaria da sforzo. È un inibitore bilanciato del reuptake della serotonina e della noradrenalina (i due neurotrasmettitori sono i principali regolatori dei movimenti dello sfintere uretrale e l'aumento della loro concentrazione migliora la capacità di contrazione dello sfintere e quindi della continenza). Il farmaco è abbastanza ben tollerato anche se la sua efficacia non è sempre efficace nelle incontinenze iatrogene. Ai dosaggi maggiori può dare nausea.

lniezioni periuretrali

Sono stati proposti diversi tipi di materiali biologici e sintetici inerti e anallergici da iniettare vicino allo sfintere uretrale. Questi materiali, comprimendo l'uretra, cercano di ripristinare il meccanismo della continenza. La tecnica è semplice e quasi ambulatoriale ma i risultati sono il più delle volte temporanei. Solitamente non vengono utilizzati nella nostra pratica clinica proprio per i risultati provvisori.

Protesi regolabili pro ACT (Adjustable Continence Therapy)

Queste nuove protesi agiscono con lo stesso meccanismo delle sostanze iniettabili con il vantaggio di poter regolare il grado di compressione dell'uretra. Le protesi consistono in due palloncini in silicone espandibili posizionati ai lati dell'uretra e gonfiabili ambulatorialmente fino ad ottenere il risultato desiderato.

Il funzionamento della protesi è legato al corretto e preciso posizionamento che all'inizio era eseguito sotto controllo floroscopico. La tecnica originaria rendeva la manovra molto difficile e doveva essere affidata a mani esperte.

Attualmente grazie ad una nostra semplice intuizione [1] posizioniamo la protesi in maniera precisissima sotto controllo ecografico ed in anestesia locale.

È un intervento mini invasivo indicato per le incontinenze da sforzo lievi e moderate ed i risultati sono molto incoraggianti con pochissime complicanze.

Gli "Sling"

"Sling" significa amaca ed in effetti, questo tipo di intervento consiste nel posizionare, con un intervento chirurgico una benderella (di materiale autologo, eterologo o sintetico) sotto l'uretra. È un intervento relativamente nuovo nell'uomo ma già utilizzato da diversi anni nella donna. Tale intervento può essere eseguito con diverse tecniche tramite l'ancoraggio della bendarella all'ischio con delle viti in titanio (InVance) tecnica in verità ormai superata con la tecnica emergente trans otturatoria (AdVance) anch'essa mutuata dalla chirurgia dell'incontinenza femminile. È un intervento mini invasivo indicato per le incontinenze da sforzo lievi e moderate e nell'uomo e i buoni risultati maturati con l'esperienza nelle donne fa ben sperare.

Lo sfintere urinario artificiale AMS 800

Nei casi di incontinenza grave il trattamento di scelta rimane il posizionamento di uno sfintere urinario artificiale tipo AMS 800. Questo dispositivo è composto da una cuffia circolare che avolge l'uretra chiudendola, da un serbatoio che serve a trasferire il liquido presente nella cuffia per poter urinare che viene posizionato in addome ed un dispositivo di attivazione (pompa) che apre lo sfintere posizionato nello scroto.

I casi rari e complessi

Interventi di chirurgia maggiore

Alcune volte oltre all'incontinenza si può associare la stenosi dell'anastomosi refrattaria a plurimi tentativi di disostruzione endoscopica. Questa è una condizione piuttosto rara e può richiedere un intervento di chirurgia ricostruttiva altamente specialistica per ripristinare la pervietà del canale uretrale per via perineale o addirittura per via addomino-perineale.

Il posizionamento di uno sfintere artificiale avverrà solo in un secondo tempo quando si è certi che il problema della stenosi è stato definitivamente risolto. Questa è la soluzione chirurgica che abbiamo elaborato e che utilizziamo per rendere continenti queste persone [2]

Considerazioni

Il trattamento dell'incontinenza dopo chirurgia prostatica è complesso ma risolvibile. Ad oggi non esiste la possibilità di avere un unico trattamento efficace per tutti i tipi di incontinenza iatrogena. È necessario quindi avere una buona dimestichezza con tutte le tecniche più valide e dare le giuste indicazioni al singolo caso.

Bibliografia