Corporoplastica con derma nel trattamento dei casi 'particolari' di incurvamento penieno congenito.

Introduzione

L'incurvamento penieno congenito è generalmente il risultato di una sproporzione tra i due corpi cavernosi del pene e ed è usualmente presente nei primi anni di vita senza associazione con disfunzioni erettili e si riscontra approssimativamente in 0.4/1000 uomini [1]. È difficile stimare quanti pazienti necessitino realmente di un trattamento per l'incurvamento penieno congenito.
L'angolazione del pene può causare disfunzioni sessuali (come notevole difficoltà e dolore durante il rapporto o una incapacità totale del coito) e/o problemi psicologici severi per ragioni cosmetiche.
L'obiettivo del trattamento chirurgico per l'incurvamento penieno congenito è raddrizzare il pene e mantenere la naturale erezione [1].

Tecniche chirurgiche

La tecnica Nesbit e le sue varianti: il problema dell'accorciamento penieno.

È attualmente la tecnica chirurgica di riferimento. Già dall'introduzione della tecnica di correzione dell'incurvamento penieno attuata da Nesbit nel 1965 [2], sono state riportate numerosi approcci differenti e variazioni alla tecnica originale. Queste includono plicatura, resezione segmentale e sutura trasversale di un'incisione longitudinale della tunica albuginea.

Molti Autori hanno descritto eccellenti risultati estetici e la ripresa di rapporti sessuali soddisfacenti [3, 4, 5].

Sono state riportate complicanze postoperatorie tra il 10 e il 64% dei pazienti operati [6] tra queste: curvatura residua, alterazioni sensoriali dell'asta e del glande, edema, infezioni della ferita, ematomi, accorciamento penieno. Il fenomeno dell'accorciamento penieno dopo la corporoplastica è un problema che più spesso critico per i pazienti con la malattia di Peyronie rispetto a quelli con incurvamento penieno congenito tuttavia in caso di angolature congenite severe l'accorciamento penieno può essere egualmente rilevante [6].

Tecnica di innesto per prevenire l'accorciamento penieno.

Il trattamento chirurgico della malattia di Peyronie con l'escissione di placca e la tecnica di innesto per prevenire l'accorciamento penieno è considerata un intervento obsoleto perché spesso associato con scarsi risultati post-operatori sia anatomici che funzionali dovuti a contrazione dell'innesto e disfunzioni veno-occlusive [7].

I risultati migliori sono stati ottenuti con la sola incisione della placca e l'inserzione di un innesto di vena profonda o vena safena [8, 9] per allungare il lato malato e con ciò minimizzare l'accorciamento penieno. Tuttavia, un danneggiamento della funzionalità erettile si aveva fino al 15% dei pazienti, probabilmente per un peggioramento della disfunzione erettile in pazienti già a rischio [7].

I dati sulla funzionalità erettile post operatoria nei pazienti operati con tecnica di innesto per incurvamento penieno congenito sono molto scarsi.

Per minimizzare l'accorciamento penieno nel trattamento dell'incurvamento penieno congenito Hatzichristou et al. [10] hanno proposto una nuova tecnica chirurgica che combinava la tecnica di Nesbit con innesti liberi, usando con materiale di innesto ellissi escisse dalla tunica albuginea. La tecnica era associata con minimo accorciamento penieno. Usando le ellissi di tunica albuginea come materiale per l'innesto, l'accorciamento penieno si era ridotto del 50% rispetto alla sola tecnica di Nesbit. Post operatoriamente un accorciamento penieno era notato in 8 pz (47%), in 2 di questi (11.7%) l'accorciamento era considerato rilevante. Solo un pz ha riferito l'accorciamento penieno come emotivamente fastidioso e la funzionalità erettile era conservata in tutti i pz.

L'uso di innesto di derma per la ricostruzione del pene.

La scelta del materiale per l'innesto dipende da molti fattori, incluso l'efficacia, l'affidabilità, la sicurezza, la facilità di utilizzo, la preferenza del chirurgo e i costi. Un innesto ideale dovrebbe essere elastico, adeguato, facile da maneggiare, ben tollerato, con una scarsa risposta infiammatoria senza causare rigonfiamenti o dilatazioni aneurismatiche.
Il derma è un materiale autologo, maneggevole e solitamente disponibile e facile da prelevare.

L'utilizzo del derma per la ricostruzione del pene non è nuovo. Sulla base di studi sperimentali nei cani Devin e Horton hanno selezionato derma come materiale di scelta e nel 1974 sono stati i primi a riportarne l'uso per correggere l'incurvamento penieno nei pazienti con malattia di Peyronie [11].

Successivamente hanno anche usato un innesto di derma per correggere un incurvamento associato ad ipospadia in un paziente che era stato sottoposto a più di 10 interventi [12].

Nel 1983 Kogan et al. [13] e nel 1998 Lindgren et al. [14] hanno suggerito l'interposizione di un innesto di derma in pz ipospadici con incurvamento severo persistente di circa 30 gradi o più dopo le tecniche convenzionali avevano fallito e soprattutto quando il pene era corto. I risultati riportati con questa tecnica sono stati soddisfacenti senza riscontro di disfunzioni erettili postoperatorie.

L'uso di innesto di derma in pazienti con incurvamento penieno congenito: la nostra esperienza.

In un gruppo selezionato di 15 pz con incurvamento penieno congenito che avevano rifiutato le tecniche di plicatura dell'albuginea per il rischio, anche se minimo, di accorciamento penieno abbiamo utilizzato una tecnica di corporoplastica basata sull'utilizzo di innesti liberi di derma eventualmente combinata con la tecnica di Nesbit con per minimizzare l'accorciamento penieno.

Tecnica chirurgica.

L'intervento è effettuato con il pz in posizione supina e in anestesia generale.

Si induce una erezione artificiale con un'infusione transglandulare di soluzione salina al 0.9% per valutare l'estensione della curvatura peniena (Fig. 1a).

Si pratica una incisione subcoronale circonferenziale e si effettua il degloving del pene.

Quindi si incide longitudinalmente la fascia di Buck ai lati dei corpi cavernosi. Se la curvatura è ventrale o ventro-laterale è necessaria una uretrolisi. Si eseguono una o due incisioni trasversali della tunica albuginea nel punto di maggiore concavità del corpo cavernoso più corto.

Il sito da cui si preleva l'innesto di derma è la cute inguinale.

Si pratica un'incisione romboidale superficiale e l'epidermide è separata dal derma "in situ" con una dissezione tagliente. L'innesto di derma è inciso ed isolato dal tessuto sottocutaneo attraverso dissezione con forbici e bisturi (Fig. 1b). Si controlla l'emostasi del sito donatore. Dopo un'accurata rimozione del grasso sottocutaneo l'innesto è riposto in una soluzione salina.

Il sottocute e la cute sono agevolmente suturati rispettivamente con Vicryl 3-0 e Nylon 3-0 (Fig. 1c).

Gli innesti sono posizionati nei difetti e suturati con una sutura sintetica multifilamento non riassorbibile 3-0. il versante epiteliale dell'innesto è posizionato in contatto con i corpi cavernosi. A questo punto induce un'erezione artificiale aggiuntiva per valutare la riuscita del raddrizzamento e per testare la tenuta delle suture (Fig. 1d).

Se la curvatura non è completamente corretta, si pratica una plicatura della tunica albuginea nel punto di massima convessità del corpo cavernoso controlaterale.

Alla fine della procedura si pratica sempre una circoncisione.

Si posiziona un catetere Foley 14 Fr e si procede con la consueta medicazione blandamente compressiva.

Il catetere viene poi rimosso dopo 12 ore.

Bisogna tener presente che la procedura dell'innesto può essere offerta solo a pazienti con erezioni normali e senza fattori di rischio arteriosi [7].

Una plicatura della tunica albuginea sec. Nesbit è stata necessaria in 10/15 dei nostri pazienti per completare un ideale raddrizzamento perché i corpi cavernosi asimmetrici mantenevano una tendenza alla curvatura.

Alcuni semplici passaggi chirurgici sono importanti per prevenire complicanze post operatorie e disfunzioni erettili:

1. a) dissezione anatomica della fascia di Buck senza danneggiare i fasci neurovascolari dorsali e mantenendosi distanti dal glande per evitare fastidiose turbe sensoriali;
2. b) una corporotomia accurata incidendo la tunica albuginea senza però danneggiare il tessuto cavernoso;
3. c) l'innesto libero di derma deve essere abbondante (almeno del 25%) rispetto al difetto creato sulla tunica albuginea per evitare "retrazioni" post operatorie;
4. d) un'accurata emostasi limitando l'uso dell'elettrocoagulazione;
5. e) una sutura precisa dell'innesto;
6. f) accurata ricostruzione della fascia di Buck;
7. g) medicazione moderatamente compressiva da rimuovere dopo 24 h.

Non abbiamo osservato complicanze peri operatorie.

A 6 mesi tutti i pazienti sono tornati ad una normale attività sessuale, riferendo normali erezioni.

Dopo un anno in un pz era presente una curvatura residua. Tutti i pazienti erano soddisfatti delle dimensioni del pene. Nessun pz ha avuto un decremento delle dimensioni del pene, al contrario era aumentato in 11 casi.

Tre pazienti non sono rimasti del tutto soddisfatti per il risultato estetico della circoncisione o per la cicatrice irregolare che si percepiva al tatto sull'asta.

In letteratura sono state descritte possibili complicanze dell'innesto libero di derma, come contrazioni dell'innesto, cisti sebacee sotto l'innesto [10]. Per il momento non abbiamo osservato nessuna di queste complicanze.

Soprattutto non si è manifestata nessuna disfunzione erettile dimostrando che questa complicanza che spesso si verifica nella chirurgia degli incurvamenti acquisiti è legata in qualche modo alla malattia della tunica albuginea e all'età del paziente più che all'utilizzo di innesti come aveva già documentato Devine nel 1974 nei giovani pazienti ipospadici [11].

La procedura di innesto di derma è più difficile e più lunga se paragonata alla tecnica più semplice di Nesbit e deve essere praticata da chirurghi esperti.

La correzione chirurgica dell'incurvamento congenito con innesto di derma inguinale in pz potenti può essere usata con buoni risultati, rendendo il pene dritto senza accorciamento postoperatorio e preservando una normale capacità erettile.

Le indicazioni per questa tecnica devono essere molto ristrette e ben valutate da parte del medico: pazienti con un pene piccolo; pazienti che rifiutano categoricamente la possibilità di un accorciamento del pene pur pretendendo la correzione dell'incurvamento.

Articolo originale pubblicato su EUROPEAN UROLOGY.

Bibliografia