La cistoscopia ambulatoriale con il cistoscopio flessibile: indicazioni e limiti

A cura di Alchiede Simonato

Le prime esperienze cliniche con gli endoscopi flessibili a fibre ottiche in campo urologico sono state riportate nei primi anni '60; tali strumenti erano frutto di un'evoluzione che, a partire dalle prime gastrocamere, ha permesso lo sviluppo ed il perfezionamento di endoscopi flessibili ad uso specialistico.
Sono così nati in urologia il cistoscopio, l'ureteropieloscopio ed il nefroscopio flessibile, strumenti che hanno permesso di migliorare la diagnostica endoscopica e di ampliare le indicazioni ad una terapia endourologica di numerose patologie urologiche. Il passaggio dalla fase di sperimentazione sull'uso degli strumenti flessibili in endoscopia e la commercializzazione dei primi cistoscopi è stato piuttosto lento ed ostacolato principalmente per due ragioni:

1. l'eccellente qualità d'immagine dei cistoscopi tradizionali (a lenti);
2. il costo più elevato degli strumenti flessibili e la loro fragilità.

A questi motivi "tecnici" si deve aggiungere l'abitudine dell'urologo all'uso degli strumenti rigidi e la necessità di prendere dimestichezza con nuovi sistemi visivi e con un insolito tipo di coordinazione mano-occhio.

Il Cistoscopio Flessibile: com'è fatto

Dal punto di vista tecnico il cistoscopio flessibile è composto da diverse parti:

1) Guaina e tubo di inserzione

È il tratto flessibile ed angolabile che parte dall'impugnatura e termina con l'estremità distale. È lungo 70 - 80 cm, di diametro 16 Fr. All'interno si trovano:

1. il canale operativo (di calibro 5 Fr.);
2. i tiranti per il movimento dell' estremità distale;
3. i fasci di fibre che trasportano la luce;
4. il sistema che trasporta l'immagine; gli strumenti di ultima generazione hanno un "microchip" disposto sulla punta dello strumento, per cui si ha una trasmissione digitale dell'immagine e quindi una migliore definizione rispetto al vecchio sistema alveolare a fibre ottiche.

2) Estremità distale

È l'ultima porzione del cistoscopio flessibile, ha lunghezza di 6-7 cm e ha la caratteristica di avere una deflettibilità attiva; è possibile cioè far effettuare flessioni ed angolazioni composte fino a 240°.

3) Impugnatura o unità di controllo

Presenta i seguenti componenti:

1. anello della messa a fuoco che consente di regolare il fuoco del sistema a seconda del sistema diottrico dell'operatore o della telecamera;
2. rubinetto a due vie con foro di entrata per il liquido di lavaggio e foro di entrata del canale operativo;

4) Leva di controllo dell'angolatura distale

Vi partono i tiranti che permettono di angolare l'estremità distale verso l'alto o verso il basso.

Indicazioni e limiti della cistoscopia flessibile

È ancora opinione comune che i cistoscopi rigidi siano in grado di offrire una migliore chiarezza visiva e possibilità procedurali più ampie e più semplici rispetto la cistoscopia flessibile. Tuttavia il cistoscopio flessibile, oltre ad essere uno strumento estremamente versatile, è in grado di offrire altri vantaggi non meno importanti soprattutto per il paziente.

Le sue indicazioni diagnostiche comprendono tutte quelle della cistoscopia rigida come il follow-up e la sorveglianza delle neoplasie vescicali, l'inquadramento diagnostico delle ematurie e delle microematurie, l'ispezione della cavità vescicale.

Le caratteristiche di flessibilità, di manovrabilità e di atraumaticità rendono questo strumento più indicato di quello rigido nell'esplorazione di neovesciche, nel controllo delle anastomosi uretro-vescicali ed uretero-intestinali, nel follow-up delle uretroplastiche e nella diagnostica delle stenosi dell'uretra, nell'esplorazione dei diverticoli vescicali ed uretrali, nella valutazione del corretto posizionamento di endoprotesi uretrali, nel seguire tramiti fistolosi, nell'esplorare le vesciche di pazienti con grosse prostate o che presentano anomalie del collo vescicale.

Diventa uno strumento insostituibile se si ha la necessità di esplorare pazienti che non possono o hanno grosse difficoltà a muoversi come pazienti politraumatizzati, pazienti con fratture del bacino, pazienti paraplegici, pazienti anziani particolarmente defedati.

Oltre alle procedure diagnostiche ed ispettive il cistoscopio flessibile offre alcune importanti possibilità operative ambulatoriali:

1. superamento di stenosi uretrali;
2. biopsie vescicali;
3. folgorazioni dipiccole neoformazioni;
4. resezioni di piccole neoformazioni con ansa diatermica a "cappio";
5. pielografie ascendenti;
6. citologia selettiva delle alte vie;
7. posizionamento di stent ureterali;
8. rimozione di stent ureterali;
9. rimozione di piccoli calcoli o di corpi estranei dalla vescica.

Sono manovre davvero ben tollerate dal paziente con un rischio di complicanze da lesione iatrogena praticamente inesistente.

Sono procedure che possono essere eseguite in qualsiasi ambiente, anche al letto del paziente ed hanno la stessa affidabilità della cistoscopia rigida.

L'infezione delle vie urinarie rappresenta, come per la cistoscopia rigida, una controindicazione relativa all'esecuzione dell'esame. Lo strumento flessibile ha un ridotto canale di irrigazione che poi corrisponde anche al canale operativo e questo rappresenta il maggior svantaggio rispetto allo strumento rigido in quanto in presenza di urine torbide o di ematuria la visione può non essere sufficiente e l'esame diventa inutile. Per questo motivo la selezione dei pazienti deve essere accurata e deve tener conto di questo particolare anche se esiste la possibilità di lavare la vescica o di eseguire la cistoscopia ad aria (pneumocistoscopia).